Die Frage nach einer gerechten und zukunftsfähigen Gestaltung unseres Gesundheitswesens betrifft uns alle existenziell. Alexander Dietz - Ethiker, Theologe und Ökonom - beleuchtet die wichtigsten Begriffe, die in der Diskussion um das Gesundheitswesen eine Rolle spielen, wie medizinische Notwendigkeit, Gerechtigkeit, Lebensqualität, Menschenwürde, Rationalisierung und Rationierung. Er zeigt, warum es sich bei der Frage nach Ressourcenvergabe im Gesundheitswesen um eine ethische Frage handelt, die sich weder rein medizinisch noch rein ökonomisch beantworten lässt.

Alexander Dietz, PD Dr. theol., ist Privatdozent für Systematische Theologie an der Universität Heidelberg.

Allokation bedeutet Verteilung, und die Allokationsdiskussion beschäftigt sich mit den Fragen, wie viele Ressourcen ein Staat für das Gesundheitswesen bereitstellen sollte (obere Ebene der Makroallokation), wie diese Ressourcen auf Teilbereiche der medizinischen Versorgung verteilt werden sollten (untere Ebene der Makroallokation) und wie die Ressourcen in den Teilbereichen auf Patientengruppen (obere Ebene der Mikroallokation) und schließlich auf einzelne Patienten (untere Ebene der Mikroallokation) verteilt werden sollten. Hinter diesen Fragen stehen weitere, zum Beispiel: Wie groß ist das immer wieder beschworene Problem der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen tatsächlich? Handelt es sich eher um ein Finanzierungsproblem oder ein Ausgabenproblem? Welches Verständnis von Knappheit wird zugrunde gelegt? Sollte die Bewältigung dieses Knappheitsproblems dem Markt überlassen werden? Was würde das für den Sozialstaat bedeuten? Welches Verständnis des Sozialstaats wird zugrunde gelegt? Ist Rationierung tatsächlich unumgänglich? Stellt Rationierung eine Menschenrechtsverletzung dar? Welches Verständnis von Rationierung wird zugrunde gelegt? Welche Leistungen sind medizinisch nützlich, welche sind medizinisch notwendig? Welches Verständnis von Gesundheit und Krankheit wird zugrunde gelegt? Welche Verteilung ist gerecht? Welches Verständnis von Gerechtigkeit wird zugrunde gelegt? Diese beispielhaft angeführten Fragen machen deutlich, dass es sich bei der Allokationsdiskussion um eine "Debatte über die ethischen Grundlagen des Staates" handelt. Es geht letztlich um die Frage, in was für einer Gesellschaft wir leben möchten bzw. was unsere "Vorstellung des guten Lebens" ist und dies "setzt die Antwort auf die Frage voraus, wer wir (eigentlich) sind". Peter Dabrock formuliert pointiert, dass deutlich sei, "worum es in den Debatten über das Gesundheitssystem im eigentlichen geht und was auf dem Spiel steht: die Menschlichkeit des Menschen". Derzeit wird die Allokationsdiskussion durch die ökonomische Perspektive einseitig dominiert, doch Ulrich Körtner bemerkt zurecht, dass "die ganze Diskussion zu kurz greift, solange lediglich unter den Schlagworten der Rationalisierung und Rationierung nach der Effizienz, nicht aber nach dem Sinn des Ganzen gefragt wird". In der Tat setzt eine ethisch anspruchsvolle Auseinandersetzung mit dem Thema Ressourcenallokation im Gesundheitswesen zunächst eine Klärung der Fragen voraus, welches Verständnis von der Bestimmung des Menschen, der Aufgabe der Medizin, der Aufgabe der Politik und der Aufgabe der Wirtschaft man für angemessen hält, und in welchem Verhältnis diese Aspekte zueinander und zum Gesundheitswesen stehen. Gesundheitspolitische Fragen sind gegenwärtig in Deutschland von breitem öffentlichen Interesse und werden regelmäßig in Talkshows im Fernsehen diskutiert. Im Folgenden gebe ich Auszüge aus der Diskussion der Sendung "Anne Will - Operation Gesundheitsfonds - höhere Beiträge, weniger Leistungen?", die am 4. Januar 2009 in der ARD zu sehen war, wieder, um typische Defizite der Allokationsdiskussion zu verdeutlichen: Anne Will (Moderatorin): "Ist der Gesundheitsfonds eine radikale Operation, wie Frau Schmidt gesagt hat, oder ist es eine missglückte Notoperation? Besonders hart trifft es die Rentner." Rentner (Interview): "Wir zahlen zusammen künftig 30 Euro pro Monat mehr an Krankenkassenbeiträgen, das sind 360 im Jahr, und das wird ja noch nicht das Ende [sein], sondern es wurde von unserer Krankenkasse schon angekündigt, dass der Versicherte noch mal ein Prozent seines Einkommens selber dazu zahlen muss. Letztes Jahr hatten wir an Zuzahlungen 250 Euro noch extra. Wie soll das gehen, wir werden doch alle nicht mehr zum Doktor gehen können?" Ulla Schmidt (Bundesgesundheitsministerin): "Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenkassen sind durch die letzten Reformen noch ausgeweitet worden. Zum Beispiel bauen wir gerade die palliativmedizinische Versorgung aus. In diesem Jahr wol

Inhalt 1. Einleitung11 1.1 Problemhinführung11 1.2 Der mögliche Beitrag theologischer Medizinethik17 1.3 Das deutsche Gesundheitswesen26 2. Ethische Grundlagen der Diskussion um Ressourcenallokation im Gesundheitswesen33 2.1 Im Blick auf den Menschen33 2.1.1 Bestimmung des Menschen33 2.1.2 Menschenwürde55 2.1.3 Lebensqualität93 2.2 Im Blick auf die Medizin125 2.2.1 Aufgabe der Medizin125 2.2.2 Gesundheit und Krankheit145 2.2.3 Medizinische Notwendigkeit179 2.3 Im Blick auf die Politik198 2.3.1 Aufgabe der Politik198 2.3.2 Sozialstaat213 2.3.3 Gerechtigkeit240 2.4 Im Blick auf die Wirtschaft282 2.4.1 Aufgabe der Wirtschaft282 2.4.2 Rationalisierung305 2.4.3 Rationierung349 3. Ressourcenvergabe in der Medizin aus ethischer Perspektive - Zusammenfassung wichtiger Ergebnisse378 Abkürzungen385 Abbildungen387 Literatur391 Register464

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